Présentation
Le rétrécissement aortique est la plus fréquente des maladies valvulaires. Elle touche essentiellement les personnes âgées de plus de 70 ans. Sa fréquence augmente dans les pays occidentaux, liée au vieillissement de la population.
Le rétrécissement aortique est le résultat d’une calcification, d’une rigidification de la valve, ce qui diminue son ouverture et entrave l’éjection du sang du ventricule vers l’aorte.
Les symptômes de cette affection sont par ordre de gravité : la mort subite, la syncope à l’effort, l’angine de poitrine d’effort, ainsi que l’essoufflement à l’effort. Le patient peut être asymptomatique et le rétrécissement est découvert lors de l’auscultation cardiaque par un souffle.
L’évolution naturelle de cette maladie est une aggravation progressive au fil des ans. Lorsque les patients deviennent symptomatiques, le pronostic vital est engagé à plus ou moins court terme (de 1 à 12 mois selon les symptômes).
Le traitement du rétrécissement aortique s’impose quand il devient serré et que les patients sont gênés. Il pourra se discuter dans certains cas chez les patients asymptomatiques selon des critères précis édités par les sociétés médicales savantes comme la société européenne de cardiologie. Seul le remplacement de la valve est efficace. Il n’y a aucun traitement médical à ce jour qui peut traiter cette affection.
Le TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) ou implantation de valve aortique par voie percutanée, consiste à implanter une prothèse biologique fixée sur un stent dans la valve aortique d’un patient, par voie artérielle.
Le TAVI est une alternative au remplacement de la valve aortique par une chirurgie classique évitant, entre autres, l’ouverture du thorax et la mise en place d’une circulation extracorporelle (CEC).
En préalable à toute décision de traitement, les patients doivent réaliser un bilan préopératoire qui évaluera les éventuels problèmes médicaux associés à leur affection.
Au terme de ce bilan, la faisabilité de la procédure sera validée, ainsi qu’un calcul du risque opératoire qui sera effectué par une équipe multidisciplinaire comprenant un cardiologue clinicien, un cardiologue interventionnel, un chirurgien cardiaque, un anesthésiste ainsi qu’un gériatre .
Schématiquement, les patients pouvant bénéficier d’un TAVI sont tous ceux ayant un risque opératoire modéré à élevé ou une contre indication absolue à la chirurgie. Seuls les patients ayant un risque opératoire faible pourront bénéficier d’un remplacement valvulaire chirurgical.
Traitement
L’anesthésiste réalise une neurolep-analgésie en plus de l'anesthésie locale (médicaments « décontractants »). Dans certaine situation nous pouvons être amenés à réaliser la procédure sous anesthésie générale (< 10% des cas).
Le cardiologue interventionnel à l’aide d’une sonde, positionne un guide au travers de la valve aortique. Sur ce guide la prothèse aortique est acheminée et placée en regard de la valve du patient. Le cardiologue confirme sa position sous rayons X avec une injection d’iode. Si la position est satisfaisante, la valve est implantée en position anatomique sur l'anneau aortique du patient.
Le rythme cardiaque est surveillé car il arrive parfois que des ralentissements de celui-ci nécessitent la mise en place d’un pacemaker temporaire voir définitif (4-5% des patients).Le patient est alors hospitalisé en USIC ou SIPO pendant 48h puis transféré en service conventionnel pour 48h supplémentaires avant un retour à domicile ou dans un centre de convalescence selon les patients.
La durée de la procédure est habituellement, de l’entrée à la sortie de la salle d’examen, de 45 à 60 minutes.
Comme toutes les procédures de ce type, il y a des risques liés au geste. Des complications liées à la ponction des artères qui vont du simple petit hématome à la nécessité de transfusions ou d'une reprise chirurgicale.
Un ralentissement du rythme cardiaque provoquant la mise en place d’un pacemaker se présente dans 5% des cas. Il peut se produire un accident vasculaire cérébral comme toute procédure interventionnelle dans environ 1%, ce taux est légèrement inférieur à celui observé dans les suites d’une chirurgie cardiaque conventionnelle.